Apneia do sono - parte IV

A Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS) é uma causa prevalente e importante de distúrbio do sono, podendo chegar a consequências físicas e sociais desastrosas. O exame clínico é insuficiente para o diagnóstico, exigindo como exames complementares a Nasofaringoscopia com a Manobra de Muller; a cefalometria, principalmente para pacientes com anormalidades esqueléticas e a Polissonografia que, sem dúvida, é o exame mais fidedigno nesta avaliação. A osteotomia maxilo-mandibular têm mostrado resultados promissores para a cura da AOS, mesmo em pacientes em que outras terapias fracassaram. Este trabalho visa apresentar uma breve revisão de literatura a respeito da SAOS e relatar o caso clínico de paciente portadora de Síndrome de Treacher- Collins, em que se optou pela cirurgia de avanço mandibular, justificada pela possibilidade da correção simultânea das anormalidades funcionais e estéticas. Unitermos: síndrome da apnéia obstrutiva do sono, pressão aérea positiva contínua, índice de apnéia-hipopnéia. SUMMARY The obstructive sleep apnea syndrome is an important and prevalent cause of sleep disorder with serious physical and social consequences, if not treated. The clinical exam is insuficient to confirm the diagnose, demanding complementary exams: fiber optic nasofaringoscopy with Miller maneuver;cefalometry, mainly in patients with skeletal abnormalities and Polissonography, which is the most important to this evaluation. The maxillo-mandibular osteotomy is showing promissing results to the cure of SAOS without sucess with other treatments. This study presents a review of literature about SAOS and reports a case of a patient having Treacher-Collins Syndrome; mandibular advance was opted because of possibility of simultaneous correction of funcional and esthetic abnormalities. Uniterms: obstructive sleep apnea syndrome. INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA A apnéia obstrutiva do sono é uma síndrome complexa e multifatorial, relativamente frequente, que tem despertado interesse de várias especialidades. A síndrome de apnéia obstrutiva do sono (SAOS), origina-se da obstrução recorrente da via aérea superior durante o sono. A interrupção da respiração durante o sono por mais que 10 segundos, acima de 100 vezes por hora pode causar diversos problemas como hipersonolência diurna, hipertensão arterial sistêmica e pulmonar, arritmias, sono fragmentado e morte súbita, que representa um sério problema de Saúde Pública, justificando a necessidade de diagnóstico precoce e tratamento imediato1. Apnéia é definida por cessação do fluxo aéreo por pelo menos 10 segundos. Hipopnéia é considerada presente quando há 50% de redução do fluxo aéreo combinado com uma redução na saturação de oxihemoglobina de pelo menos 4%. O índice de apnéia-hipopnéia (IAH) é definido como o número de apnéia-hipopnéia por hora de sono. A síndrome de apnéia obstrutiva do sono é definida por episódios de apnéias obstrutivas ou hipopnéias, acompanhadas por sonolência diurna, alteração da função cardiovascular ou ambas, resultante da disfunção respiratória1.Considera-se síndrome de apnéia obstrutiva discreta se o IAH for de 6 a 20; moderada se de 21 a 50 e grave quando acima de 501. As condições que contribuem para a SAOS são: tônus incompetente da musculatura do palato, língua e faringe; colapso de tecido mole sobre as vias aéreas secundário à macroglossia, hiporretrognatia, dobras mucosas excessivas, acúmulo de gordura submucosa; via aérea nasal obstruída2. Anormalidades craniofaciais tais como microssomia craniofaciais, síndrome de Down, síndrome de Robin e síndrome de Treacher-Collins estão, em geral, associadas com a SAOS e podem ser beneficiadas com a cirurgia ortognática.A síndrome de Treacher-Collins ou disostose mandíbulo-facial, é uma síndrome relativamente rara, transmitida por mecanismo hereditário autossômico dominante, embora cerca da metade dos casos seja devido à mutação espontânea. Apresenta variações na apresentação clínica, tendo como achados mais comuns: deformidade palpebral, inclinação de órbita, zigoma e arco zigomático rudimentares, dorso de nariz elevado, oclusão Classe II, mordida aberta, terço inferior da face alongado, queixo retraído, deformidade auricular e perda auditiva2. De acordo com Lowe et al., pacientes com SAOS apresentam várias características crânio-faciais atípicas que incluem: retroposicionamento da mandíbula e maxila, plano oclusal acentuado, protrusão dos incisivos, plano mandibular acentuado, ângulo goníaco obtuso, aumento na altura dos terços superior e inferior da face, com tendência para mordida aberta anterior, o que pode estar associado com língua comprida e posicionada na parede posterior do faringe3. A identificação dos locais de obstrução tem implicações importantes na consideração das estratégias terapêuticas, em especial na intervenção cirúrgica. Pode-se dividir a faringe funcionalmente em duas regiões: a faringe retropalatina (área da faringe posterior ao palato mole) e a faringe retrolingual (área da faringe posterior à parte vertical da língua). A nasofaringofibroscopia através de fibra óptica com a manobra de Muller é importante na avaliação da via aérea superior para complementar dados do exame físico1,4. A manobra de Muller abrange a visualização da faringe com fibra óptica enquanto é feito esforço inspiratório com nariz e boca fechados, imitando o que ocorre à noite no episódio de apnéia. A meta é selecionar pacientes com probabilidade de responder de forma favorável à uvulopalatofaringoplastia1. A manobra permite avaliar redundância e colapso das paredes da faringe. Uma obstrução de 50% ou mais é considerada clinicamente significante e o nível de obstrução predominante, descrito por Fujita, é a base para classificação em tipo I (orofaringe); tipo II (orofaringe e hipofaringe) e tipo III (hipofaringe)4,5. A cefalometria é utilizada para confirmar dados do exame físico e da nasofaringofibroscopia6. A análise cefalométrica pode ser de maior utilidade na identificação de estreitamento da região retrolingual do que na região retropalatina1. Espaço aéreo posterior menor ou igual a 5 mm deve alertar especialistas para o risco de apnéia do sono persistente após Uvulopalatofaringoplastia7. As cefalometrias também se mostram necessárias na identificação de deficiência mandibular e retroposicionamento do osso hióide, fatores que contribuem para o colapso de via aérea durante o sono8. Em uma revisão de medidas cefalométricas de pacientes submetidos à Uvulopalatpfaringoplastia, Riley et al. relataram que pacientes que não obtiveram sucesso possuíam redução do espaço aéreo posterior e osso hióide posicionado mais inferiormente do que os pacientes que haviam obtido cura4. Eles definiram o espaço aéreo posterior como uma medida linear entre a base da língua e a parede posterior do faringe a partir de uma linha que corre do ponto supramental através do gônio.A avaliação cefalométrica, juntamente com a polissonografia, deve ser rotina para todos os pacientes com SAOS9. O polissonograma noturno completo é o exame mais aceito na avaliação de distúrbios respiratórios relacionados com o sono1. É mandatório para confirmar a presença e severidade destes distúrbios10. As variáveis mais importantes que denotam a severidade da obstrução incluem o índice de apnéia, o índice de hipopnéia,o índice de distúrbio respiratório e a saturação da oxihemoglobina. Dentre os tratamentos conservadores, os mais reconhecidos como eficazes são: pressão aérea positiva contínua (CPAP nasal), aparelhos orais e perda de peso. O CPAP nasal não é uma terapia direcionada ao fator causal e deve ser utilizada pelo paciente durante o resto de sua vida. Riley, em 1989, criou um protocolo cirúrgico que consta de duas fases cirúrgicas. A fase I dirige o tratamento para áreas específicas de obstrução. Pacientes com obstrução isolada ao nível do palato mole são submetidos a procedimentos cirúrgicos a este nível (uvulopalatofaringoplastia) e pacientes com obstrução ao nível da base da língua são submetidos à correção cirúrgica a este nível através osteotomia mandibular e avanço do genioglosso e/ou miotomia e suspensão do hióide. Se for identificada uma obstrução nasal, a correção deverá ser realizada nesta primeira fase. A fase II inclui osteotomia e avanço maxilomandibular; cirurgia da base de língua e tonsilectomia lingual. A traqueostomia foi o primeiro tratamento realizado. Os transtornos criados para o paciente são tão numerosos, que é a última opção, indicada para situações extremas.